美國醫療改革為什麼這樣難？

這個網誌從未轉載過別人的文章，這次要破例一下。我一直都有留意美國的醫療保險問題，那邊的朋友曾訴說，如果在美國失業的話千萬不要生病，否則活著比死更慘。初時以為朋友們太誇張，但讀到很多報導都說美國的醫療制度千瘡百孔，最近又聽到奧巴馬總統致力改革但又遇到重重的阻力，自己都一直不太明白，直到讀到這一篇文章，原來美國的醫療制度要改革也是很難的。

已徵得作者Alvin的同意，本文的連結及全文如下：

好心做壞事的醫療改革

近月美國政壇鬧得最熱烘烘的，莫過於醫療改革，這是奧巴馬政綱三大議題之一。所謂醫療改革，簡單來說，是為數以千萬沒有醫療保險的人提供醫療保障。那麼多人沒有醫療保險，主因是醫療保險貴，醫療保險貴，歸根究底是因為在美國醫療服務成本高昂。

民主黨政治思路左傾，信仰大政府，甚麼問題都認為可以由政府解決。醫療改革既然是奧巴馬主要政綱之一，國會兩院又是民主黨主導，民主黨相信現在正好是將醫療國有化的最佳時機。法案初稿亦相當進取，除了成立公營醫療保險之外，更管制私人市場轉保，只容許人從私人健保轉往公營健保。法案一推出，即引來國內很大迴響。共和黨右派反對是意料中事，但意料之外的是中間選民的反對，令到民主黨內較保守的溫和派眾議員(所謂bluedog democrats)忐忑不安。民主黨能主導國會兩院，主要是因為過去兩屆(2006和2008)中間選民都拼棄共和黨而改投民主黨票，得益最大的就是那班民主黨溫和派。如今中間選民不滿醫療改革，影響最大的亦是那班民主黨溫和派。溫和派提出公私合營模式取代建議中的公營健保，但為了討好民主黨內主流的激進左派，反建議亦包括大量規限，例如限制所有人都要買健保(不買就要交少量罰款幫補庫房)，又限制保險公司不能因受保人有病而拒保或增加保費。

美國人對公營健保有相當保留，是因為美國政府營運健保的往積極差。查實現時美國聯邦政府一直有為長者營運健保(Medicare)，營運資金來自特定稅收，但Medicare長期入不敷支，加上官僚膨脹，索償手續繁複，令到醫療系統叫苦連天，有些索性拒收Medicare保險。早年改革加入輔保(supplemental insurance)，由私人市場加入補充Medicare不足，Medicare透過削減受保範圍才不至整個計劃破產。

有這樣的往積，除了激進左派外，又有誰會有信心政府能有效營運全民健保?

不能否定，想全民有健保是好心，但好心往往做壞事，the road to hell is paved with good intentions。將醫療國有化這麼激進的建議擱在一邊，就看看溫和派提出那個反建議吧。其中一個限制是保險公司不能因受保人有病而拒保或增加保費，對很多美國人來說，健保是工作上得到的員工福利，但假若你不幸被裁而家人有長期病患的話，就很難再在私人市場找到肯受保的公司，或保費會很高。這樣一個限制，意願是好的，但提出的人肯定不明白保險運作。保險是風險管理，風險越高自然收費越高。但限制保險公司不能因受保人有病而拒保或增加保費，則變相鼓勵投保人有大病才投保，保險公司不能增加大病才投保的人保費，又不想破產，只會令到所有人的保費颷升，令到更多人負擔不起。。

一開始講過，那麼多人沒有醫療保險，歸根究底是因為在美國醫療服務成本高昂。要醫療保險普及，最直接最有效的方法，是研究醫療服務成本高昂的原因，再對症下藥，而不是盲目將健保公營化，將高昂保費轉嫁給納稅人。

醫療服務成本高昂，很大程度是因為美國民事索償制度有punitive damages這概念，令醫療失誤索償往往是天文數字。醫療從業員面對巨額索償的風險，一方面要支付巨額保險金(有些專科保費每年要六位數字)，另一方面，是對病人作出各式各樣的測試，驗這驗那，目的就是保護自己，防止病人因有隱疾而導至將來有機會索償。巨額保險金的成本自然會轉嫁病人，過多無謂的測試亦令成本提高。

要令更多人能付擔健保，改革民事索償制度(tort reform)是最直接最有效的方法。有一些州政府已立法設立仲裁機制取代醫療失誤索償官司，初步顯示成效不錯，如能將相關機制在全國推行，應有效控制醫療服務成本。環顧推行國營醫療的國家，醫療失誤索償都沒有美國制度下那樣兇恨。只可惜改革民事索償制度涉及律師重大利益，訴頌律師又是民主黨一大盟友，民主黨如非必要也不會在律師頭上動土。

民事索償制度如不改革，醫療服務成本只會繼續向上，民主黨如不顧現實，誓要將健保公營化由納稅人負擔，沉重的財政包袱只會將美國推向涯邊。現在連民主黨溫和派也開始醒覺，最終激進左派會不會醒覺呢?

還是要選民在2010年用選票給他們恨恨一巴才醒?

我不希望是後者，因為到時可能米已成炊，要撥亂反正需要極大代價，但亦可能要付出這樣的代價才能一鋪打沉激進左派。

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